국가배상법시행규칙2003/08/25 408
국가배상법시행규칙 – 부령 제00503호
국가배상법시행규칙
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제1조 (목적) 이 규칙은 국가배상법(이하 “법”이라 한다) 및 국가배상법시행령(이하 “영”이라 한다)의 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 (관할의 지정) ①영 제10조제2항의 규정에 의하여 관할이 불명확한 사건에 대하여 관할의 지정을 받고자 하는 신청인이나 배상심의회(이하 “심의회”라 한다)는 별지 제1호서식에 의한 관할지정 청구서를 법무부장관 또는 국방부장관에게 제출하여야 한다.
②영 제10조의 규정에 의하여 배상사건의 관할이송결정을 한 심의회는 별지 제2호서식에 의한 이송 결정서를 작성하여야 하며, 신청인에게는 별지 제3호서식에 의한 이송결정통지서를 송달하여야 한다.
제3조 (보고) ①영 제16조제1항의 규정에 의한 사전보고서에는 사건의 개요를 기재하고 의견을 붙여야 한다.
②영 제16조제2항의 규정에 의한 월례보고서는 별지 제4호서식에 의하며, 그 보고서에는 별지 제5호서식에 의한 피해자색인카드와 배상결정서 등본 각 1통을 첨부하여야 한다.<개정 1988.11.29, 1998.2.28>
③영 제16조제3항의 규정에 의한 배상금지급 또는 미지급통보서는 별지 제7호서식에 의한다.
제4조 (신청서) ①영 제17조제1항의 규정에 의한 배상신청서는 별지 제8호서식에 의하고, 신청인이 2인이상일 때에는 당해신청서에 별지 제8호의2서식에 의한 신청인 표시표를 첨부하여야 한다.<개정 1998.2.28>
②제1항의 배상신청서에는 별지 제9호서식에 의한 재산피해내역서, 별지 제10호서식에 의한 급여액증명서 또는 별지 제11호서식에 의한 소득금액증명서를 첨부할 수 있다.<개정 1998.2.28>
제4조의2 (보정요구) 영 제17조의2의 규정에 의한 보정요구는 별지 제8호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001.2.20]
제5조 (조사보고) ①심의회로부터 영 제18조의 규정에 의하여 배상신청사건에 관한 필요한 사항의 조사 또는 협조요청을 받은 공무원은 별지 제12호서식에 의한 진술서 또는 별지 제13호서식에 의한 사실조사보고서를 작성하여야 한다.<개정 1998.2.28>
②심의회의 간사가 심의회의 위원장에게 작성ㆍ보고하는 조사결과 보고서는 별지 제14호서식 또는 별지 제14호의2서식에 의한다.<개정 1998.2.28>
제6조 (요양비등의 사전지급) ①영 제19조제1항의 규정에 의한 요양비ㆍ장례비 또는 수리비(이하 “요양비등”이라 한다)의 사전지급신청서는 별지 제15호서식에 의한다.<개정 2001.2.20>
②영 제13조제3항의 규정에 의하여 요양비등의 사전지급조사에 관하여 심의회의 위원장의 명을 받은 심의회의 간사가 작성ㆍ보고하는 조사결과보고서는 별지 제15호의2서식에 의한다. <신설 2001.2.20>
③영 제19조제2항의 규정에 의하여 심의회 및 심의회의 위원장이 행하는 요양비등의 사전지급결정서는 별지 제15호의3서식 및 별지 제15호의4서식에 의한다. <신설 2001.2.20>
④특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 사전지급결정통보서는 인용결정의 경우에는 별지 제16호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제16호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 사전지급결정통지서는 인용결정의 경우에는 별지 제17호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제17호의2서식에 의한다. <개정 2001.2.20>
⑤제4항의 규정에 의하여 사전지급통지서를 송달받은 신청인이 그 지급을 받고자 할 때의 요양비등의 사전지급청구서는 별지 제18호서식에 의한다. <개정 2001.2.20>
제7조 (심의결과보고) 법 제13조제6항의 규정에 의하여 지구심의회가 본부심의회 또는 특별심의회에 송부하는 심의결과 보고서는 별지 제19호서식에 의한다.<개정 2001.2.20>
제8조 (결정 및 통지) ①영 제21조제2항의 규정에 의한 배상결정서는 본부심의회 및 특별심의회의 경우에는 별지 제20호서식, 지구심의회의 경우에는 별지 제20호의2서식에 의한다. <개정 2001.2.20>
②영 제21조제3항의 규정에 의하여 신청인에게 통지하는 배상결정통지서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제21호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제21호의2서식에 의하고, 특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 배상결정통보서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제22호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제22호의2서식에 의한다. <개정 2001.2.20>
제9조 (동의 또는 부동의) 영 제23조의 규정에 의한 동의 및 청구서는 별지 제23호서식에 의하고, 배상결정에 대한 부동의는 별지 제24호서식에 의한다.
제10조 (재심신청) 법 제15조의2제1항의 규정에 의한 재심신청은 별지 제25호서식에 의한다.
제10조의2 (환송결정) 법 제15조의2제4항 및 제5항의 규정에 의한 환송결정서는 별지 제25호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 환송결정통지서는 별지 제25호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001.2.20]
제11조 (집행문부여) ①영 제26조제2항의 규정에 의한 배상결정서등본 송부촉탁서는 별지 제26호서식에 의한다.
②영 제26조제5항의 규정에 의한 집행문부여 통지서는 별지 제27호서식에 의한다.
제12조 (비치 서류) ①심의회는 다음의 장부를 비치하여야 한다. <개정 1998.2.28, 2001.2.20> 1. 배상신청사건처리대장(별지 제28호서식)
2. 배상심의회회의록(본부심의회 및 특별심의회는 별지 제29호서식, 지구심의회는 별지 제29호의2서식에 의한다)
3. 피해자색인카드철(별지 제5호서식)
②본부심의회 및 특별심의회는 제1항의 장부에 별지 제30호서식에 의한 배상결정사건부와 별지 제31호서식에 의한 재심신청사건처리대장을 비치하여야 한다.<개정 1998.2.28>
부칙 <제242호,1982.4.24>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제314호,1988.11.29>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제453호,1998.2.28>
이 규칙은 1998년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제503호,2001.2.20>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별지 제1호서식]<개정 1988.11.29>
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| 관 할 지 정 청 구 서 |
| 분류기호 : |
| 법무부장관 |
| 귀하 |
| 국방부장관 |
| 아래 사건에 대하여 관할지정을 청구하오니 관할 배상심의회를 지정하여 주시기 |
| 바랍니다. |
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|사 건 번 호| |사건접수일자| |관계부처| |
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| 신 | 주 소: |
| 청 | 성 명: 주민등록번호: |
| 인 | 직 업: 피해자와의 관계: |
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| 피 | 주 소: |
| 해 | 성 명: 주민등록번호: |
| 자 | 직 업: |
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| 가 | 소 속: |
| 해 | 직 위: |
| 자 | 성 명: |
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|사 고 내 용| |
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|청 구 사 유| |
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|비 고| |
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| 년 월 일 |
| +——+ |
|(배상심의회에서 청구시)배상심의회 위원장 | 청인 | |
| +——+ |
|(신청인이 청구시) 신청인 (인) |
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23232-04611민 190㎜×268㎜
88.10.28승인 (신문용지 54ｇ/㎡)
[별지 제2호서식]
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| 이 송 결 정 서 |
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| 사건번호 | 배 심 | 피해자 | 성 명 |
| | 년 제 호 | | 생년월일 직업 |
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| 신청인 | 주 소 |
| | 성 명 외 명 생년월일 |
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| 주 문 | 위 신청사건을 지구배상심의회에 이송한다. |
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| 사고내용 | |
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| 이송이유 |1. 본건 신청사건은 국가배상법시행령 제10조제1항 및 제2항 |
| | 의 규정에 의하여 지구배상심의회관할에 속함|
| |2. 본건 신청사건은 국가배상법시행령 제10조제4항의 규정에 |
| | 의하여 지구배상심의회에서 심의함이 타당함 |
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| 년 월 일 |
| 지 구 배 상 심 의 회 |
| 위원장 (인) |
| 위원 (인) |
| 위원 (인) |
| 위원 (인) |
| 위원 (인) |
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2302-76A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (인쇄용지(특급) 60g/㎡)
[별지 제3호서식]<개정 1998.2.28>
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| 이 송 결 정 통 지 서 |
| 년 월 일 |
| 사건번호 배심 년 제 호 |
| 주 소 |
| 성 명 |
| |
| 귀하가 년 월 일 제출한 배상신청사건은 |
| 별첨 이송결정서 정본과 같이 지구배상심의회로 이송하였기에|
| 통지합니다. |
| |
| |
| 첨부:이송결정서 정본 1통 |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| +——-+ |
| 지구배상심의회 위 원 장 | 청 인 | |
| +——-+ |
| |
+—————————————————————-+
2302-77A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
국가배상금지급월례보고서
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[별지 제4호서식]<개정 1988.11.29>
(인용란) (인용란외의전부)
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| |신청액／ | |건수 ／ |
| | ／ | | ／ |
( )월분국가배상금지급월례보고서 |건수| ／ | | ／ |
| | ／ | | ／ |
| | ／인용액| | ／ 금액|
+—-+———-+ +———-+
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|＼ 구분| 접 수 | 처 리 | | |결정후상황 |
| ＼ | | | | | |
| ＼ +—-+—-+—-+—-+———+—-+—-+ 이송 | 미제 +—-+——+
| ＼ | 계 |이월|신수| 계 | 인용 |기각|취하| | |지급|부동의|
| ＼ | | | | | | | | | | | |
|가해자소속＼ | | | | | | | | | | | |
+—-+——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 국 | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 가 | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| |소 계| ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
+—-+——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
|지단| | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
|방 | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
|자 | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
|치체| | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
+—-+——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 소 계 | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
+————-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 계 | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
+—-+——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 누 |국 가| ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| 계 |지 방| ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
| +——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
| | 계 | ／ | ／ | ／ | ／ | | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ | ／ |
+—-+——–+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+—-+——+——+—-+——+
23232-01611보 360㎜×268㎜
88.10.28승인 (인쇄용지(특급) 60ｇ/㎡)
[별지 제5호서식]
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피 해 자 색 인 카 드 | 보존연도 | |
+—————-+——–+————————————–+———-+————+
| | | 국 |
| | 심의회 | 지구배상심의회 년 제 호 |
| 사 건 번 호 | | 행 |
| +——–+————————————————————–+
| | 법 원 | 법원 가(합) 제 호 |
+—————-+——–+——————————-+——-+———————-+
| 피 |성 명| (한자: ) | 성 별 | |
| 해 +———–+—————————————-+——-+———————-+
| 자 |생 년 월 일| 년 월 일생(만 세) | 직 업 | |
| |및 연 령 | | | |
+—-+———–+—————————————-+——-+———————-+
| | 장해없는 |
|피 해 유 형 | 사망 장해 재산 기타 |
| | 상 해 |
+—-+———–+———————————————————————–+
| |발 생| 년 월 일 시 |
| 사 |연월 ㆍ일시| |
| 고 +———–+———————————————————————–+
| 개 |장 소| 시 구 동 가 |
| 요 | | 도 군(시) 읍(면) 리 번지 호 |
| +———–+———————————————————————–+
| |가 해 자| 소속: 직급(계급): 성명: |
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2302-1C 258㎜ ×190㎜
80. 2. 15 승인 (인쇄용지(특급) 120g/㎡)
[별지 제6호서식] 삭제<1988.11.29>
[별지 제7호서식]
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| ( 기 관 명 ) |
| 분류기호 (전화번호) 19 . . . |
| 문서번호 |
| 수 신 지구배상심의회위원장발신: [인] |
| – +-+ – |
| | | |지 급 | |
| 제 목 배상금 | +-+ |통 보 |
| | +-+ | |
| | | |미지급 | |
| – +-+ – |
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| 사 건 번 호| 배심 년 제 호 |
+————+————————+——–+—————————-+
| 신 청 인 | 외 명 | 대리인 | |
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| 위 배상결정에 대하여 국가배상법시행령 제16조제3항의 규정에 의하여 |
| 다음과 같이 통보합니다. |
| 1. 배상금지급시 |
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| 배상결정액 | 청 구 인 | 배상금지급액 | 지급일자 | 비 고 |
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| | | | | |
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| 2. 배상금미지급시 |
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|①부동의서접수|②동의후법정기간내미지급|③결정서통보일로부터|④지방자치단체|
+ | |2개월내미지급청구 |부 동 의|
+————–+————————+——————–+————–+
| | | | |
+————–+————————+——————–+————–+
| ※기재상 유의사항 |
| 1. 부동의서 접수시는 ①란에 ○표를 하고 부동의서 사본 1부 첨부 |
| 2. 배상금 법정기간내 미지급시는 ②란에 미지급 사유명시 |
| 3. 2개월내 지급청구가 없을시는 ③란에 ○표 |
| 4. 지방자치단체의 장이 부동의시는 ④란에 ○표를 함 |
| |
| |
| |
+—————————————————————————+
2302-103A 190㎜ ×268㎜
82. 2. 23 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제8호서식]<신설 1998.2.28>
(앞 면)
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| 배 상 신 청 서 |
+—————————————————————————+
| ○○지구배상심의회 위원장 귀하 |
| 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. |
| 년 월 일 |
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| | 성 명: (인) 주민등록번호: |
| | 주 소: 전화번호: |
| | 직 업: 피해자와의관계: |
| +————————————————————+
| 신 청 인 | 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함 |
| | 위임인 성 명: (인) |
| | 대리인 성 명: (인) 주민등록번호: |
| | 주 소: 전화번호: |
+————–+————————————————————+
| | 성 명: 주민등록번호: |
| 피 해 자 | 주 소: |
| | 직 업: 기왕의신체상해: |
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| 사 고 개 요 | 발생일시: |
| (상세한 것은 | 발생장소: |
| 별지에 | 가해자소속: 성 명: |
| 기재함) | 사고내용: |
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| | 요 양 비 원 장례비 원 |
| 신 청 액 | 휴업배상 원 위자료 원 |
| | 장해배상 원 재산손해 원 |
| | 유족배상 원 기 타 원 |
| | 합 계 원 |
+————–+————-+————–+—————–+————-+
| 위 사고와 | 내 역 | 금 액 | 지 급 일 자 | 지 급 자 |
| 관련하여 이미+————-+————–+—————–+————-+
| 지급받은 금액| | | | |
+————–+————-+————–+—————–+————-+
| 사 전 지 급 | 내 역 | 금 액 | 사 유 |
| +————-+————–+——————————-+
| 신 청 액 | | | |
+————–+————-+————–+——————————-+
| | |
| 구 비 서 류 | |
| (뒷면참조) | |
+—————————————————————————+
23232-00311민 210㎜ ×297㎜
1998. 2. 9 (보존용지(2종) 70g/㎡)
(뒷 면)
신청서 제출시 참고사항
1. 신청서는 신청인의 주소지ㆍ소재지 또는 배상원인발생지를 관할하는 지구
배상심의회에 제출하여야 합니다.
2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리 있음을 증명하는 서류
(예:호적등본)를 첨부하여야 합니다.
3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야
합니다.
4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
5. 신청서에는 아래표에 해당하는 서류와 주민등록표등본(법인인 경우에는
그 등기부등본)을 첨부하여 주시고, 배상심의회에서 요청이 있는 때에는
추가로 해당서류를 제출하여 주시기 바랍니다.
6. 위의 서류외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진등을 첨부할
수 있습니다.
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| 배상종류 | 배 상 내 용 | 첨 부 서 류 |
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| 요 양 비 | 공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 |(1) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 |
| | 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 |(2) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 |
| | 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 | 영수증 등 |
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| 휴업배상 | 요양으로 인하여 월수입액에 손실이 있는 때 | 월수입액을 증명하는 관계증명서(주소지관할 |
| | 청구하는 것 | 세무서장의 월수입액증명서 또는 시장ㆍ군수ㆍ |
| | | 구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서) |
+———-+——————————————–+————————————————–+
| 장해배상 | 치료를 완료한 후의 신체의 장해에 노동력의 |(1) 신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 |
| | 감소 또는 상실이 있는 때 청구하는 것 |(2) 월수입액을 증명하는 관계증명서 |
+———-+——————————————–+————————————————–+
| 유족배상 | 피해자가 생명을 잃은 때 청구하는 것 |(1) 사망진단서 (2) 호적등본 |
| 및장례비 | |(3) 월수입액을 증명하는 관계증명서 |
+———-+——————————————–+————————————————–+
| 부동산및 | 부동산 또는 동산에 대한 손해를 입은 때 |(1) 부동산(선박)등기부등본 또는 자동차등록원부등본|
| 동산손해 | 청구하는 것 |(2) 수리견적내역서 또는 수리인영수증과 그 내역서 |
| 배상 | | |
+———-+——————————————–+————————————————–+
| 기타배상 | 상기 이외의 손해를 입은 때 청구하는 것 | 손해의 내용을 명백히 하는 서류 |
+———-+——————————————–+————————————————–+
[별지 제8호의2서식] <개정 2001.2.20>
신 청 인 표 시 표
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┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 1 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 2 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 3 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
비 고 : 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인
친권자 (인)
위 신청인 대리인 변호사 (인)
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제8호의3서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○○○배상심의회 ┃
┃ 보 정 요 구 ┃
┃ ┃
┠──────────┬──────────────────────────┨
┃ │ (배심) ┃
┃①사 건 번 호│ 년 제 호 ┃
┃ │ (재심) ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃②신 청 인│ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃③보 정 할 사 항│ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃④보정을 요하는 이유│ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃⑤보 정 할 기 간│ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃⑥그밖에 필요한 사항│ ┃
┠──────────┼──────────────────────────┨
┃⑦근 거 법 령│ 국가배상법 제12조제3항 및 동법시행령 제17조의2 ┃
┠──────────┴──────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 위와 같이 보정할 것을 요구합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○○○ 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┃ 귀하 ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제9호서식]
재산피해내역서
년 월 일
지구배상심의회의위원장 귀하
청구자(소유자) 주소
성명 (인)
년 월 일 현재
부 동 산
+——+——+——+——+————+——–+——–+——+
| 종별 | 수량 |취 득|피해의|복구에요하는|복구전의|복구후의| 비고 |
| | |연월일|정 도|비 용|시 가|시 가| |
+——+——+——+——+————+——–+——–+——+
| | | | | | | | |
+——+——+——+——+————+——–+——–+——+
| | | | | | | | |
+——+——+——+——+————+——–+——–+——+
| 계| | | | | | | |
+——+——+——+——+————+——–+——–+——+
동 산
+—-+—-+—-+—-+——+——+————+——+——+—-+
|품종|수량|용도|규격|취 득|피해의|복구에요하는|복구전|복구후|비고|
| | | | |연월일|정 도|비 용|시 가|시 가| |
+—-+—-+—-+—-+——+——+————+——+——+—-+
| | | | | | | | | | |
+—-+—-+—-+—-+——+——+————+——+——+—-+
| | | | | | | | | | |
+—-+—-+—-+—-+——+——+————+——+——+—-+
| 계| | | | | | | | | |
+—-+—-+—-+—-+——+——+————+——+——+—-+
비고: 그 외의 재산에 대하여는 본 양식에 준하여 청구자가 작성
2302-78A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제10호서식]
피해자 급여액증명서(근로소득용)
주 소
성 명 년 월 일생
위 자에 대한 과거 1년간 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다.
신청연월일 년 월 일
신청인 (인)
피해자와의관계
+—-+————–+——————+———-+——————+
| | | 급여에대한공제액 | | 상여에대한공제액 |
| 월 | 급 여 +——-+———-+ 상 여 +——-+———-+
| | |국 세| 지 방 세 | |국 세| 지 방 세 |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
| | | | | | | |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
| | | | | | | |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
| | | | | | | |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
| | | | | | | |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
| | | | | | | |
+—-+————–+——-+———-+———-+——-+———-+
비고: 1. 본 증명은 원천징수표로 대치할 수 있음
2. 본 증명은 군수ㆍ시장ㆍ구청장 피해자 소속의 근무처장이
하여야 함
위와 같이 상위없음을 증명함
년 월 일
(증명기관) [인]
2302-79A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제11호서식]<개정 1988.11.29>
소득금액증명서(사업소득용)
세무서장 귀하
신청인:
주소 성 명 (인)
직업 주민등록번호
신청연월일 년 월 일
피해자:
주소 성 명 (인)
직업 주민등록번호
위 피해자에 대한 신청인과의 관계
전년분 및 본년분의 신고, 갱정, 결정에 따른 사업소득금액은 다음과 같이 상위
없음을 증명하여 주시기 바랍니다.
+———————————-+——————————-+——–+
| 적 요 | 사 업 소 득 |기타소득|
+—————–+——–+——-+————-+——–+——–+——–+
|연 도(사업연도)|세의종류|구 분| 수 입 금 액 |필요경비|소득금액|소득금액|
| | | |(총수입 금액)|(총손금)| | |
+—————–+——–+——-+————-+——–+——–+——–+
| 년분| 세| 신고| 원| 원| 원| 원|
| | | 갱정| | | | |
| | | 결정| | | | |
+—————–+——–+——-+————-+——–+——–+——–+
| | | | | | | |
| 년분| 세| | 원| 원| 원| 원|
| | | | | | | |
+—————–+——–+——-+————-+——–+——–+——–+
상기의 년분 세의 소득금액은 신고서, 갱정, 결정통지서의 원본과
상위없음을 증명함
년 월 일
세무서장 [인]
23232-05111일 190㎜×268㎜
88.10.28승인 (신문용지 54ｇ/㎡)
[별지 제12호서식]
진 술 서
진술자 주 소
성 명 생년월일
직 업
피해자와의 관계 가해자와의 관계
신청인과의 관계
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없읍니다.
년 월 일
진 술 자 (인)
위 진술서 작성자
소 속
직 위
성 명 (인)
2302-83A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제13호서식]
보고서
사실조사
회보서
신 청 인
피 해 자 에 대한 배상사고에 대하여 조사보고함
가 해 자
년 월 일
조사보고자
소 속
직 위
성 명 (인)
조 사 내 용
1. 조사일시
2. 조사장소 또는 목적물
3. 조사입회인
4. 사고개요(필요시는 별지 기재)
5. 사고현장의 위치
6. 사고장소의 교통상황
7. 사고에 관련있는 물건의 상황(물건의 성능 또는
구조상의 결함과 그외 하자 부분)
8. 피해의 정도
9. 과실에 대한 판단
(가) 가해자의 과실
(나) 피해자의 과실
(다) 그 책임의 정도
10. 이 사고로 인하여 위로금등 지급받은 돈이 있으면 그 종류 및 금액
11. 가해자 또는 그 소속관서로부터 받은 금액
12. 그외 참고 사항
2302-84A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제14호서식]<개정 1998.2.28>
+—————————————————————————-+
| |
| 조 사 결 과 보 고 서 |
| |
| 담당간사 (인) |
+——–+——————–+——–+————————————-+
|사건번호|배심 년 제 호|사고유형| |
+——–+——————–+——–+—-+—————–+—-+———+
| | | |성명| |성별| |
|신 청 인| 외 명 |피 해 자+—-+—————–+—-+———+
| | | |생년|19 . . .(만세)|직업| |
| | | |월일| | | |
+——–+——————–+——–+—-+—————–+—-+———+
| | |
|신청내역| |
| | |
+——–+——————————————————————-+
| | |
| | |
|신청원인| |
| | |
| | |
+——–+——————————————————————-+
| | 1. 배상책임 성립여부 |
| | |
| | |
|조사결과| |
| | 2. 배상범위 |
| | |
| | |
| | |
+——–+——————————————————————-+
| | |
|간사의견| |
+——–+——————————————————————-+
| | |
| | |
|비 고| |
| | |
| | |
+——–+——————————————————————-+
2302-9A 190㎜ ×268㎜
80. 2. 15 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제14호의2서식]<개정 1998.2.28>
+——————————————————————————+
| 조 사 결 과 보 고 서 |
| 담당간사 (인) |
+———-+——————————————————————-+
| 사건번호 | 년도 결정 제 호(신청인: 외 명) |
| | 배심 제 호 대리인 변호사 |
+———-+——————————————————————-+
| | |
| 사건개요 | |
| | |
+———-+————-+————+——————-+——————–+
| | | | | 본부심 |
| 지 구 심 | 배 상 내 역 | 신 청 액 | 지 구 심 심 의 액 | 결정(증감액)|
| | | | | 특별심 |
| 심의결과 +————-+————+——————-+——————–+
| | | | | |
| | 계 | | | |
+———-+————-+————+——————-+——————–+
| | |
| | |
| 조사결과 | |
| | |
| | |
| | |
+———-+——————————————————————-+
| | |
| 간사의견 | |
| | |
+———-+——————————————————————-+
| | |
| 비 고 | |
| | |
+———-+——————————————————————-+
주: 본 서식은 지구심의회로부터 송부받아 결정하는 지구심의회 또는
특별심의회의 배상결정사건에 관하여 간사가 위원장에게 보고하는
경우에 사용한다.
2302-105D 190㎜ ×268㎜
82. 2. 23 승인 (인쇄용지(특급) 60g/㎡)
[별지 제15호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ □ 요양비 ┃
┃ □ 장례비 사전지급신청서 ┃
┃ □ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 귀하 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : 직업 : ┃
┃ │ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : ┃
┃ 신 청 인 │ 주소 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 ┃
┃ │ 전화번호 : 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재 ┃
┃ │ 합니다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : ┃
┃ 피 해 자 │ 주민등록번호 : ┃
┃ │ 주소 : ┃
┃ │ 직업 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : ┃
┃ 가 해 자 │ 소속 : ┃
┃ │ 직위 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 요양비 원 ┃
┃ 신청금액 │ 장례비 원 ┃
┃ │ 수리비 원 ┃
┃ │ 계 원 ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 신청이유 │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 사고개요 │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 첨부서류 │ 1. 2. 3. ┃
┠─────┴───────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제15호의2서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사전지급 조사결과보고서 ┃
┃ ┃
┃ 담당간사 (인) ┃
┠─────┬──────────┬─────┬──────────────┨
┃ 사건번호 │ 배심 년 제 호│ 사고유형 │ ┃
┠─────┼──────────┼─────┼──┬─────┬──┬──┨
┃ │ │ │성명│ │성별│ ┃
┃ 신 청 인 │ 외 명 │ 피 해 자 ├──┼─────┼──┼──┨
┃ │ │ │생년│ . . . │직업│ ┃
┃ │ │ │월일│ (만 세) │ │ ┃
┠─────┼──────────┴─────┴──┴─────┴──┴──┨
┃ │ ┃
┃ 신청내역 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 신청원인 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │1. 사전지급 인정여부 ┃
┃ │2. 사전지급범위 ┃
┃ 조사결과 │3. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상지 ┃
┃ │ 급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 ┃
┃ │ 있는 경우에 해당하는지 여부 ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 간사의견 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 비 고 │ ┃
┃ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제15호의3서식] <신설 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사 전 지 급 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 사 │ │ │ │ ┃
┃ 전 ├───────┼──────┼──────┼──────────┨
┃ 지 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 급 │ │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ 용 │ │ │ │ ┃
┃ 내 │ 3. 수 리 비 │ │ │ ┃
┃ 역 │ │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┠────┼───────┼──────┴───┬──┴──────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼──────────┼─────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회가 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
[별지 제15호의4서식] <신설 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사 전 지 급 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 사 │ │ │ │ ┃
┃ 전 ├───────┼──────┼──────┼──────────┨
┃ 지 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 급 │ │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ 용 │ │ │ │ ┃
┃ 내 │ 3. 수 리 비 │ │ │ ┃
┃ 역 │ │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼──────┴───┬──┴──────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃상 속 비│ │ │ ┃
┃ ├───────┼──────────┼─────────────┨
┃지 급 액│ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
┌─┐
○○ 지구배상심의회 위원장 │인│
└─┘
주 : 이 서식은 지구배상심의회 위원장이 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용
한다.
[별지 제16호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ 문서번호 ┃
┃ ┌─┐┃
┃ 수 신 발 신 ○○지구배상심의회 위원장 │인│┃
┃ └─┘┃
┃ 참 조 ┃
┃ ┌ □ 요양비 ┐ ┃
┃ 제 목 │ □ 장례비 │ 사전지급결정 통보 ┃
┃ └ □ 수리비 ┘ ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사건번호 │ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼───────┬──────┬─────────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴───────┴──────┴─────────────┘┃
┃ ┃
┃ 요양비 ┃
┃ 1. 위 사건의 장례비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 ┃
┃ 수리비 ┃
┃ 같이 사전지급하기로 결정하였음을 통보합니다. ┃
┃ 2. 신청인에게는 이미 사전지급결정서 정본을 송부하고 아래서류를 구비하여 ┃
┃ 귀 기관에 지급청구하도록 하였으니, 지급청구시에는 이를 검토하여 법정 ┃
┃ 기간(국가배상법 제15조제2항, 동법시행령 제19조제5항 및 제24조 참조) ┃
┃ 내에 지급하시고 그 결과를 지체없이 회보하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2통 ┃
┃ (2) 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 규정된 서류 ┃
┃ (2) 신청인 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 대리인 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 2통 ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제16호의2서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 수 신 발 신 ○○지구배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ 참 조 ┃
┃ ┃
┃ 제 목 사전지급결정 통보 ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사건번호 │ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼──────────┬──────┬──────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴──────────┴──────┴──────────┘┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위 사건의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이 기각 ┃
┃ ┃
┃ 결정하였음을 통보하니 참고하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 등본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제17호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ □ 요양비 ┃
┃ □ 장례비 사전지급결정통지서 ┃
┃ □ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 성 명 ┃
┃ ┃
┃ 주 소 ┃
┃ ┃
┃ 요양비 ┃
┃ 귀하의 장례비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서와 같이 결정 ┃
┃ 수리비 ┃
┃ 되었음을 통지하니, 다음 각호의 서류를 구비하여 배상금지급 해당 행정청인 ┃
┃ 에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 1. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2통 ┃
┃ 나. 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ ┃
┃ 2. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 가. 제1호에 규정된 서류 ┃
┃ 나. 신청인의 인감증명서 2통 ┃
┃ 다. 신청인이 미성년자인 경우 – 법정대리인의 인감증명서 2통 ┃
┃ 라. 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통 ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 1. 사전지급결정서정본 1통 ┃
┃ 2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 용지 2부. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제17호의2서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사전지급결정통지서 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ 문서번호 ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 성 명 ┃
┃ ┃
┃ 주 소 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 귀하의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 기각결정 ┃
┃ ┃
┃ 되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 정본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제18호서식] <개정 2001.2.20>
(앞 면)
□ 요양비
□ 장례비 사전지급청구서
□ 수리비
귀하
○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액
의 지급을 청구합니다.
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 사건번호 │ 배심 년 제 호 ┃
┠─────┼───────────┬───────────────────┨
┃ 요 양 비 │ 원│ ┃
┠─────┼───────────┤ ┃
┃ 장 례 비 │ 원│ 계 원 ┃
┠─────┼───────────┤ ┃
┃ 수 리 비 │ 원│ ┃
┠─────┼─────┬─────┼───────────────────┨
┃ │ │ 은 행 명 │ ┃
┃ │ ├─────┼───────────────────┨
┃ 지급방법 │ 계좌입금 │ 계좌번호 │ ┃
┃ │ ├─────┼───────────────────┨
┃ │ │ 예 금 주 │ ┃
┃ ├─────┼─────┴───────────────────┨
┃ │ 직접지급 │ 지출관으로부터 직접 수령 ┃
┗━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
비고 : 지급방법란은 희망하는 항목에 ○로 표시하고 그에 해당되는 빈칸은 정확
히 기입하여 주십시오.
첨부 : 1. 신청인이 직접 청구하는 경우
가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2통
나. 사전지급결정서 정본 1통
2. 대리인이 청구하는 경우
가. 제1호에 규정된 서류
나. 신청인의 인감증명서 2통
다. 신청인이 미성년자인 경우 : 법정대리인의 인감증명서 2통
라. 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통
년 월 일
청구인 (인)
전화번호 :
※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 신청인이 1인 이상으로서 대리인에게 지급청구를
위임할 때에는 뒷면에 기재합니다.
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 사전지급청구위임장 ┃
┃┌────┬──────────────────────────────┐┃
┃│ 순 위 │ 신 청 인 표 시 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 1 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 2 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 6 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃└────┴──────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비고 : 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (인) ┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구 ┃
┃ 하도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구 ┃
┃ 하도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제19호서식] <개정 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 심 의 결 과 보 고 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────────┬────────────────────┨
┃ │ 국 가 │ 지 방 자 치 단 체 ┃
┃ 배상책임 ├──────────┼────────────────────┨
┃ 유 무 │ □ 책임있다. │ □ 책임있다. ┃
┃ │ □ 책임없다. │ □ 책임없다. ┃
┠─────┼──────────┼─────┬──────────────┨
┃ │□ ％로 한다. │ │□ ％로 한다. ┃
┃ 과실상계 │ │ 손익상계 │ ┃
┃ │□ 하지 아니한다. │ │□ 하지 아니한다. ┃
┠─────┼───────┬──┴─┬───┴──┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ 요양비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 사전지급 │ 사전지급 ├───────────────────────┨
┃ │ │ 장례비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 내 역 및 │ 내 역 ├───────────────────────┨
┃ │ │ 수리비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 추인여부 ├─────┼───────────────────────┨
┃ │ 사전지급 │□ 사전지급을 추인한다 ┃
┃ │ 추인여부 │□ 사전지급을 추인하지 아니한다 ┃
┠────┬──┴────┬┴────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 배 │ │ │ │ ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
[별지 제20호서식] <개정 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배 상 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────┬──────┬─┬──────┬─┬──────┨
┃ │ 국 가 │지방자치단체│과│□ ％로 │손│□ ％로 ┃
┃ 배상책임 ├──────┼──────┤실│ 한다. │익│ 한다. ┃
┃ 유 무 │□ 책임있다.│□ 책임있다.│상│□ 하지 │상│□ 하지 ┃
┃ │□ 책임없다.│□ 책임없다.│계│ 아니한다.│계│ 아니한다.┃
┠─────┼──────┴──────┴─┴──────┴─┴──────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ 요양비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 사 전 지 급 ├───────────────────────────┨
┃ │ 장례비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 금 액 ├───────────────────────────┨
┃ │ 수리비 20 . . . 원지급 ┃
┠────┬────┴──┬─────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ 지 급 액 ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ ┃
┃ 배 │ │ │ │(인용액 – 사전지급금액) ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○○○배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임
[별지 제20호의2서식] <신설 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배 상 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────┬──────┬─┬──────┬─┬──────┨
┃ │ 국 가 │지방자치단체│과│□ ％로 │손│□ ％로 ┃
┃ 배상책임 ├──────┼──────┤실│ 한다. │익│ 한다. ┃
┃ 유 무 │□ 책임있다.│□ 책임있다.│상│□ 하지 │상│□ 하지 ┃
┃ │□ 책임없다.│□ 책임없다.│계│ 아니한다.│계│ 아니한다.┃
┠─────┼──────┴──────┴─┴──────┴─┴──────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ 요양비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 사전지급 ├───────────────────────┨
┃ 사전지급 │ │ 장례비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 내 역 ├───────────────────────┨
┃ 내 역 및 │ │ 수리비 20 . . . 원지급 ┃
┃ ├─────┼───────────────────────┨
┃ 추인여부 │ 사전지급 │□ 사전지급을 추인한다. ┃
┃ │ 추인여부 │□ 사전지급을 추인하지 아니한다. ┃
┠────┬──┴────┬┴────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ 지 급 액 ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ ┃
┃ 배 │ │ │ │(인용액 – 사전지급금액) ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임.
[별지 제21호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상결정통지서 ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ 사건번호 : 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 성 명 : ┃
┃ ┃
┃ 주 소 : ┃
┃ ┃
┃ 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 ┃
┃ 아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃ 1. 배상결정에 동의할 경우 ┃
┃ 배상금지급 해당 행정청인 에 다음 서류를 구비하여 배상금 ┃
┃ 지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ (2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 규정된 서류 ┃
┃ (2) 신청인의 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 신청인이 미성년자인 경우 : 법정대리인의 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통 ┃
┃ 다. 비 고 ┃
┃ (1) 예금계좌에 입금을 원하는 경우에는 은행명ㆍ계좌번호ㆍ예금주 등 ┃
┃ 필요한 사항을 동의 및 청구서 또는 별지에 기재하여 제출하시기 ┃
┃ 바랍니다. ┃
┃ (2) 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정 ┃
┃ 판견을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 ┃
┃ 확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여 ┃
┃ 야 합니다. ┃
┃ 2. 배상결정에 부동의할 경우 ┃
┃ 부동의서 1통을 작성하여 2월 이내에 배상금지급 해당 행정청에 제출 ┃
┃ 하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 첨부 : 1. 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 2. 동의 및 청구서 용지 2통 ┃
┃ 3. 부동의서 용지 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제21호의2서식]<개정 1998.2.28, 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상결정통지서 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 분류기호 19 . . . ┃
┃ 문서번호 ┃
┃ 사건번호 : 배심 년 제 호 ┃
┃ 주 소 ┃
┃ 성 명 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 1. 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서정본과 같이 (기각)(각하)결정 ┃
┃ 되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ 2. 본 배상심의회 결정에 대하여 이의가 있을 때에는 별첨 배상결정서정본이 ┃
┃ 귀하에게 도착된 날로부터 2주일이내에 당해 지구배상심의회를 거쳐(본부,┃
┃ 특별)배상심의회에 재심을 신청하거나 법원에 손해배상청구소송을 할 수 ┃
┃ 있음을 첨언합니다. ┃
┃ ┃
┃ 첨부 : 배상결정서 정본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 배상심의회위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
2302-108A 190㎜×268㎜
82.2.23 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제22호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○○○배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 수 신 발 신 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ 참 조 ┃
┃ ┃
┃ 제 목 배상결정 통보 ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사 건 번 호│ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼───────┬──────┬─────────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴───────┴──────┴─────────────┘┃
┃ ┃
┃1. 위 배상신청 사건에 대하여 배상결정서 등본과 같이 배상결정하였음을 통보 ┃
┃ 합니다. ┃
┃ ┃
┃2. 신청인에게 이미 배상결정서 정본을 송부하여 동 배상결정에 동의할 때에는 ┃
┃ 아래 서류를 구비하여 귀 기관에 지급청구(부동의시는 부동의서 제출)하도 ┃
┃ 록 하였으니 지급청구시에는 이를 검토하여 법정기간(국가배상법 제15조제2 ┃
┃ 항 및 동법시행령 제24조 참조)내에 지급하도록 하시고, 그 결과(부동의 포 ┃
┃ 함)를 지체없이 당해 지구배상심의회에 회보하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ (2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 기재된 서류 ┃
┃ (2) 신청인 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 대리인 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 2통 ┃
┃ 다. 비고 ┃
┃ 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확 ┃
┃ 정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정┃
┃ 판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 배상결정서 등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제22호의2서식] <개정 1998.2.28, 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 분류기호 19 . . . ┃
┃ 문서번호 ┃
┃ 수 신 발신 배상심의회위원장 [인] ┃
┃ 참 조 ┃
┃ 제 목 배상결정 통보 ┃
┃ ┃
┃ ┌────┬─────────────────────────────┐ ┃
┃ │사건번호│ 배상 년 제 호 │ ┃
┃ ├────┼──────────┬───┬──────────────┤ ┃
┃ │신 청 인│ │대리인│ │ ┃
┃ └────┴──────────┴───┴──────────────┘ ┃
┃ ┃
┃ 위 배상신청사건에 대하여 별첨 배상결정서등본과 같이 (기각)(각하) 결정 ┃
┃ ┃
┃ 하였음을 통보하오니 참고하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨부 : 배상결정서등본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
2302-110A 190mm×268mm
82.2.23 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제23호서식] <개정 2001.2.20>
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 동의 및 청구서 ┃
┃ ┃
┃ 귀하 ┃
┃1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다. ┃
┃2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받고자 합니다. ┃
┃3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 ┃
┃ 아니하겠습니다. ┃
┃ ┃
┃┌────┬────────────────┬────┬────────┐┃
┃│사건번호│ 배심 년 제 호│결정일자│ │┃
┃├────┼────────────────┴────┴────────┤┃
┃│결정주문│ │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│ │주민등록번호 : │┃
┃│신 청 인│주소 : │┃
┃│ │피해자와의 관계 : │┃
┃│ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 1인 이상으로서 대리인에게 지│┃
┃│ │ 급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재합니다. │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│피 해 자│ │┃
┃│ │주소 : │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│가 해 자│ │┃
┃│ │소속 : │┃
┃├────┼────┬────┬────────────────────┤┃
┃│ │ │은 행 명│ │┃
┃│ │ ├────┼────────────────────┤┃
┃│ │계좌입금│계좌번호│ │┃
┃│지급방법│ ├────┼────────────────────┤┃
┃│ │ │예 금 주│ │┃
┃│ ├────┼────┴────────────────────┤┃
┃│ │직접지급│ 지출관으로부터 직접수령 │┃
┃├────┼────┴─────────────────────────┤┃
┃│ │1. 3. │┃
┃│첨부서류│ │┃
┃│ │2. 4. │┃
┃└────┴──────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비 고 : ┃
┃ ┃
┃ ● 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정 ┃
┃ 확히 기입하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ● 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금 지급의 확 ┃
┃ 정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정 ┃
┃ 판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다. ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 청구인 (인) ┃
┃ ┃
┃ 전화번호 ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상금지급청구위임장 ┃
┃ ┃
┃┌───┬───────────────────────────────┐┃
┃│순 위│ 신 청 인 표 시 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 1 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 2 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 3 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 4 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 5 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 6 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃└───┴───────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비고 : 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (인) ┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구하 ┃
┃ 도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급청구하 ┃
┃ 도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제24호서식]
배상결정에대한부동의서
사건번호 배심 년 제 호
신 청 인 주 소
– 2인이상일때에는 별지- 성 명
| 제8-2호서식(신청인 | 생년월일
– 표시)에 기재함 – 대리인 변호사
1. 본인은 위 사건에 대한 귀하의 배상결정통지서를 년
월 일 수령하였음
2. 본인은 동 배상결정에 불복하여 동의하기를 거절함
3. 본인은 본 사건에 대하여 국가를 상대로 법원에 손해배상청구소송을
제기하 +고자 함 +
| |
+여 현재 법원 호로 소 계속중에 있음+
년 월 일
신청인 (인)
2302-74A 190㎜ ×268㎜
81. 7. 24 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제25호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 재 심 신 청 서 ┃
┃ ┃
┠──────┬──────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표 ┃
┃ │ 시표)에 기재합니다. ┃
┠──────┼───┬──────────────────────────┨
┃ │주 소│ ┃
┃ 대 리 인 ├───┼──────────────────────────┨
┃ │성 명│ (인) ┃
┠──────┼───┴──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃재심신청이유│ ┃
┃ │ ┃
┠──────┼──────────────────────────────┨
┃이 사고와 관│ ┃
┃련하여 이미 │ ┃
┃지급받은 │ ┃
┃금액 및 종류│ ┃
┠──────┴──────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 국가배상법 제15조의2제1항의 규정에 의하여 ○○지구배상심의회 년 ┃
┃ 제 호 사건에 대한 년 월 일자 (기각) (각하) 결정에 대하여 ┃
┃ 재심을 신청합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ ┃
┃ 본부 ┃
┃ 배상심의회위원장 귀하 ┃
┃ 특별 ┃
┠────────────────────────────────┬────┨
┃ │수 수 료┃
┃ 구비서류 : ├────┨
┃ │없 음┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
**서식25의2(환송결정서)***
[별지 제25호의2서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 환 송 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠────┬──────────────┬───┬─────────────┨
┃ │ 재심 년 제 호 │ │성 명 ┃
┃사건번호│ │피해자│주민등록번호 ┃
┃ │ 배심 년 제 호 │ │직 업 ┃
┠────┼──────────────┴───┴─────────────┨
┃ │성 명 외 명 ┃
┃신 청 인│주민등록번호 ┃
┃ │주 소 ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃주 문│위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 환송한다. ┃
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃사건개요│ ┃
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │1. 본건 신청사건을 국가배상법 제15조의2제4항의 규정에 의하여 지 ┃
┃이송이유│ 구배상심의회에 환송한다. ┃
┃ │2. 본건 신청사건을 국가배상법 제15조의2제5항의 규정에 의하여 지 ┃
┃ │ 구배상심의회에 환송한다. ┃
┠────┴────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ○○배상심의회 ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
[별지 제25호의3서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 환송결정통지서 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 재심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ ( 배심 년 제 호) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 귀하가 년 월 일 제출한 재심신청사건은 별첨 환송결정서 정본 ┃
┃ ┃
┃ 과 같이 ○○지구배상심의회로 환송하였기에 통지합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 환송결정서 정본 1통 ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제26호서식]
+———————————————————–+
| ○○○법 원 |
| (전화번호) |
| |
| 분류기호 19 . . . |
| 문서번호 |
| 법 원 |
| 수 신 배상심의회위원장 발 신 ○○○지 원 |
| 제 목 배상결정서등본송부촉탁 |
|+————-+——————————————-+|
|| 사 건 번 호 | 배심 년 제 호 ||
|+—-+——–+——————————————-+|
|| | | ||
|| 사 |신 청 인| ||
|| 건 | | ||
|| 당 +——–+——————————————-+|
|| 사 | | ||
|| 자 |피신청인| 대 한 민 국 ||
|+—-+——–+——————————————-+|
| 국가배상법시행령 제26조에 의하여 집행문 부여에 필요하오니|
| 위 사건의 배상결정서 등본 1통을 . . .까지 송부하여 |
| 주시기 바랍니다. 끝 |
| |
| |
+———————————————————–+
2302-111A 190㎜ ×268㎜
82. 2. 23 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제27호서식]
+———————————————————–+
| |
| ○○○법 원 |
| |
| (전화번호) |
| |
| 분류기호 19 . . . |
| |
| 문서번호 |
| 법 원 |
| 수 신 발 신 ○○○ |
| 지 원 |
| 제 목 집행문부여통지 |
|+————-+——————————————-+|
|| 사 건 번 호 | 배심 년 제 호 ||
|+—-+——–+——————————————-+|
|| | | ||
|| 사 |신 청 인| ||
|| 건 | | ||
|| 당 +——–+——————————————-+|
|| 사 | | ||
|| 자 |피신청인| 대 한 민 국 ||
|| | | ||
|+—-+——–+——————————————-+|
| 국가배상법시행령 제26조에 의하여 위 사건에 대한 집행력있는|
|정본 통을 년 월 일 신청인에게 부여하였기 |
|통지합니다. 끝. |
| |
| |
+———————————————————–+
2302-112A 190㎜ ×268㎜
82. 2. 23 승인 (신문용지 54g/㎡)
[별지 제28호서식] <개정 2001.2.20>
배상신청사건처리대장
──────────
┏━┯━┯━┯━┯━━┯━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━┯━━┯━┯━┯━┯━━┓
┃사│접│ │ │가해│사│ │ │ 지구심 │ 본부심ㆍ │결제│ │구│재│소│ ┃
┃ │ │신│피│자 (│ │ │ │ │ │통지│동의│ │ │제│ ┃
┃건│수│ │ │소속│고│신 청 액│사전지급│ 심의ㆍ결정 │ 특배심 결정│일자│ ㆍ │상│심│기│ ┃
┃ │ │청│해│ ㆍ │ │ │ ├──┬───┼──┬───┼──┤부동│ │ │ │비고┃
┃번│일│ │ │성명│유│(내역별)│(내역별)│ │결과( │ │결과( │결정│ 의 │관│신│여│ ┃
┃ │ │인│자│ ) │ │ │ │일자│내역별│일자│내역별│통보│기타│ │ │부│ ┃
┃호│자│ │ │ │형│ │ │ │) │ │) │기관│ │계│청│ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━┛
420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
주 : 비고란에는 위원장이 사전지급여부를 결정한 경우에 위원회의 사전지급추인여부를 기재한다.
[별지 제29호서식] <개정 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상심의회 회의록 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년도 제 회 배상심의회 회의 ┃
┃ ┃
┃ 일 시 년 월 일 시 장소 : ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 신 청 인 외 인 ┃
┃ ┃
┃ 대리인 변호사 ┃
┃ ┃
┃ 출석인원 및 의견요지 ┃
┃ ┃
┠───────┬─────┬─────┬─────────┬───────┨
┃ 구 분 │ 성 명 │ 직 위 │ 책임의성립여부 │ 배상범위 ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 장 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┴─────┴─────┴─────────┴───────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ ┃
┃ 간 사 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
주 : 이 서식은 본부배상심의회 및 특별배상심의회에서 사용한다.
[별지 제29호의2서식] <신설 2001.2.20>
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상심의회 회의록 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년도 제 회 배상심의회 회의 ┃
┃ ┃
┃ 일 시 년 월 일 시 장소 : ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 신 청 인 외 인 ┃
┃ ┃
┃ 대리인 변호사 ┃
┃ ┃
┃ 출석인원 및 의견요지 ┃
┃ ┃
┠─────┬───┬───┬────┬────┬─────┬───────┨
┃ │ │ │사전지급│사전지급│ 책임의 │ ┃
┃ 구 분 │성 명│직 위│ │ │ │ 배상범위 ┃
┃ │ │ │여 부│추인여부│ 성립여부 │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃위 원 장│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ ┃
┃ 간 사 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용한다.
[별지 제30호서식] <개정 2001.2.20>
배상결정사건부
───────
┏━━━━━━━┯━━┯━┯━┯━━┯━┯━━┯━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━┯━┓
┃ │ │ │ │ │사│신청│사전│ 지구심 │ 본 부 심 │ │ ┃
┃ 사건번호 │ │신│피│가해│ │ │ │ 심 의 │ (특배심) │결정│비┃
┃ │접수│ │ │자( │고│내역│지급│ 결 과 │ 결 정 │ │ ┃
┠───┬───┤ │청│해│소속│ │ │ ( ├─┬──┼─┬──┬──┤통지│ ┃
┃본부심│ │일자│ │ │ ㆍ │유│ 및 │내역│일│내역│일│처리│내역│ │ ┃
┃ │지구심│ │인│자│성명│ │ │ 별 │ │ 및 │ │ │ 및 │일자│고┃
┃특배심│ │ │ │ │ ) │형│금액│ ) │자│금액│자│구분│금액│ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
[별지 제31호서식] <개정 2001.2.20>
재심신청사건처리대장
───────────
┏━━━━━━━┯━━┯━┯━┯━━┯━┯━━┯━━┯━━━━┯━━┯━━┯━┓
┃ │ │ │ │ │사│신청│사전│ 재 심 │ │ │ ┃
┃ 사건번호 │ │신│피│가해│ │ │ │ │결정│담당│비┃
┃ │접수│ │ │자( │고│내역│지급│ 결 정 │ │ │ ┃
┠───┬───┤ │청│해│소속│ │ │ ( ├─┬──┤통지│ │ ┃
┃본부심│ │일자│ │ │ ㆍ │유│ 및 │내역│일│내역│ │ │ ┃
┃ │지구심│ │인│자│성명│ │ │ 별 │ │ 및 │일자│간사│고┃
┃특배심│ │ │ │ │ ) │형│금액│ ) │자│금액│ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
⊙법무부령 제503호(2001.2.20)
국가배상법시행규칙중개정령
국가배상법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제4조의2를 다음과 같이 신설한다.
제4조의2 (보정요구) 영 제17조의2의 규정에 의한 보정요구는 별지 제8호의3서식에 의한다.
제6조제1항중 “요양비 또는 장례비”를 “요양비ㆍ장례비 또는 수리비(이하 “요양비등”이라 한다)”로 하고, 동조제2항 및 제3항을 각각 제4항 및 제5항으로 하며, 동조에 제2항 및 제3항을 각각 다음과 같이 신설하고, 동조제4항(종전의 제2항)을 다음과 같이 하며, 동조제5항(종전의 제3항)중 “제2항”을 “제4항”으로, “요양비 또는 장례비”를 “요양비등”으로 한다.
②영 제13조제3항의 규정에 의하여 요양비등의 사전지급조사에 관하여 심의회의 위원장의 명을 받은 심의회의 간사가 작성ㆍ보고하는 조사결과보고서는 별지 제15호의2서식에 의한다.
③영 제19조제2항의 규정에 의하여 심의회 및 심의회의 위원장이 행하는 요양비등의 사전지급결정서는 별지 제15호의3서식 및 별지 제15호의4서식에 의한다.
④특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 사전지급결정통보서는 인용결정의 경우에는 별지 제16호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제16호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 사전지급결정통지서는 인용결정의 경우에는 별지 제17호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제17호의2서식에 의한다.
제7조중 “법 제13조제4항”을 “법 제13조제6항”으로 한다.
제8조제1항중 “별지 제20호서식에 의한다.”를 “본부심의회 및 특별심의회의 경우에는 별지 제20호서식, 지구심의회의 경우에는 별지 제20호의2서식에 의한다.”로 하고, 동조제2항을 다음과 같이 한다.
②영 제21조제3항의 규정에 의하여 신청인에게 통지하는 배상결정통지서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제21호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제21호의2서식에 의하고, 특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 배상결정통보서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제22호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제22호의2서식에 의한다.
제10조의2를 다음과 같이 신설한다.
제10조의2 (환송결정) 법 제15조의2제4항 및 제5항의 규정에 의한 환송결정서는 별지 제25호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 환송결정통지서는 별지 제25호의3서식에 의한다.
제12조제1항제2호중 “(별지 제29호서식)”을 “(본부심의회 및 특별심의회는 별지 제29호서식, 지구심의회는 별지 제29호의2서식에 의한다)”로 한다.
별지 제8호의2서식을 별지와 같이 하고, 별지 제8호의3서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제15호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제15호의2서식 내지 제15호의4서식을 각각 별지와 같이 신설하며, 별지 제16호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제16호의2서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제17호서식을 별지와 같이 하고, 별지 제17호의2서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제18호서식 내지 제20호서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제20호의2서식을 별지와 같이 신설하며, 별지 제21호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제21호의2서식 제1호중 “기각”을 “(기각) (각하)”로 한다.
별지 제22호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제22호의2서식중 “기각”을 “(기각) (각하)”로 한다.
별지 제23호서식 및 제25호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제25호의2서식 및 제25호의3서식을 각각 별지와 같이 신설하고, 별지 제28호서식 및 제29호서식을 각각 별지와 같이 하며, 별지 제29호의2서식을 별지와 같이 신설하고, 별지 제30호서식 및 제31호서식을 각각 별지와 같이 한다.
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별지 제8호의2서식]
신 청 인 표 시 표
──────────
┏━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 1 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 2 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┠──┼──────────────────────────────────┨
┃ │ 성 명 (인) 전화번호 ┃
┃ 3 │ 주민등록번호 직 업 ┃
┃ │ 주 소 피해자와의 관계 ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
비 고 : 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인
친권자 (인)
위 신청인 대리인 변호사 (인)
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제8호의3서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○○○배상심의회 ┃
┃ 보 정 요 구 ┃
┃ ┃
┠───────────┬─────────────────────────┨
┃ │ (배심) ┃
┃①사 건 번 호 │ 년 제 호 ┃
┃ │ (재심) ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃②신 청 인 │ ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃③보 정 할 사 항 │ ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃④보정을 요하는 이유 │ ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃⑤보 정 할 기 간 │ ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃⑥그밖에 필요한 사항 │ ┃
┠───────────┼─────────────────────────┨
┃⑦근 거 법 령 │ 국가배상법 제12조제3항 및 동법시행령 제17조의2 ┃
┠───────────┴─────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 위와 같이 보정할 것을 요구합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○○○ 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┃ 귀하 ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제15호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ □ 요양비 ┃
┃ □ 장례비 사전지급신청서 ┃
┃ □ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 귀하 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : 직업 : ┃
┃ │ 주민등록번호 : 피해자와의 관계 : ┃
┃ 신 청 인 │ 주소 : ※신청인이 2인 이상일 때에는 별지 ┃
┃ │ 전화번호 : 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재 ┃
┃ │ 합니다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : ┃
┃ 피 해 자 │ 주민등록번호 : ┃
┃ │ 주소 : ┃
┃ │ 직업 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 성명 : ┃
┃ 가 해 자 │ 소속 : ┃
┃ │ 직위 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ 요양비 원 ┃
┃ 신청금액 │ 장례비 원 ┃
┃ │ 수리비 원 ┃
┃ │ 계 원 ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 신청이유 │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 사고개요 │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ 첨부서류 │ 1. 2. 3. ┃
┠─────┴───────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제15호의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사전지급 조사결과보고서 ┃
┃ ┃
┃ 담당간사 (인) ┃
┠─────┬──────────┬─────┬──────────────┨
┃ 사건번호 │ 배심 년 제 호│ 사고유형 │ ┃
┠─────┼──────────┼─────┼──┬─────┬──┬──┨
┃ │ │ │성명│ │성별│ ┃
┃ 신 청 인 │ 외 명 │ 피 해 자 ├──┼─────┼──┼──┨
┃ │ │ │생년│ . . . │직업│ ┃
┃ │ │ │월일│ (만 세) │ │ ┃
┠─────┼──────────┴─────┴──┴─────┴──┴──┨
┃ │ ┃
┃ 신청내역 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 신청원인 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │1. 사전지급 인정여부 ┃
┃ │2. 사전지급범위 ┃
┃ 조사결과 │3. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상지 ┃
┃ │ 급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 ┃
┃ │ 있는 경우에 해당하는지 여부 ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 간사의견 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 비 고 │ ┃
┃ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제15호의3서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사 전 지 급 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 사 │ │ │ │ ┃
┃ 전 ├───────┼──────┼──────┼──────────┨
┃ 지 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 급 │ │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ 용 │ │ │ │ ┃
┃ 내 │ 3. 수 리 비 │ │ │ ┃
┃ 역 │ │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┠────┼───────┼──────┴───┬──┴──────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼──────────┼─────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회가 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
[별지 제15호의4서식]
(앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사 전 지 급 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 사 │ │ │ │ ┃
┃ 전 ├───────┼──────┼──────┼──────────┨
┃ 지 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 급 │ │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ 용 │ │ │ │ ┃
┃ 내 │ 3. 수 리 비 │ │ │ ┃
┃ 역 │ │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼──────┴───┬──┴──────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃상 속 비│ │ │ ┃
┃ ├───────┼──────────┼─────────────┨
┃지 급 액│ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
┌─┐
○○지구배상심의회 위원장 │인│
└─┘
주 : 이 서식은 지구배상심의회 위원장이 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용
한다.
[별지 제16호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ 20 . . . ┃
┃문서번호 ┌─┐┃
┃수 신 발 신 ○○지구배상심의회 위원장 │인│┃
┃참 조 └─┘┃
┃ ┃
┃ ┌ □ 요양비 ┐ ┃
┃제 목 │ □ 장례비 │ 사전지급결정 통보 ┃
┃ └ □ 수리비 ┘ ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사 건 번 호│ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼───────┬──────┬─────────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴───────┴──────┴─────────────┘┃
┃ ┃
┃ 요양비 ┃
┃1. 위 사건의 장례비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이┃
┃ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ 사전지급하기로 결정하였음을 통보합니다. ┃
┃2. 신청인에게는 이미 사전지급결정서 정본을 송부하고 아래서류를 구비하여 귀┃
┃ 기관에 지급청구하도록 하였으니, 지급청구시에는 이를 검토하여 법정기간 ┃
┃ (국가배상법 제15조제2항, 동법시행령 제19조제5항 및 제24조 참조)내에 지 ┃
┃ 급하시고 그 결과를 지체없이 회보하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2통 ┃
┃ (2) 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 규정된 서류 ┃
┃ (2) 신청인 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 대리인 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 2통 ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제16호의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 수 신 발 신 ○○지구배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ 참 조 ┃
┃ ┃
┃ 제 목 사전지급결정 통보 ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사 건 번 호│ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼───────┬──────┬─────────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴───────┴──────┴─────────────┘┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위 사건의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이 기각 ┃
┃ ┃
┃ 결정하였음을 통보하니 참고하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 등본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제17호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ □ 요양비 ┃
┃ □ 장례비 사전지급결정통지서 ┃
┃ □ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 성 명 ┃
┃ ┃
┃ 주 소 ┃
┃ ┃
┃ 요양비 ┃
┃귀하의 장례비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서와 같이 결정되었음┃
┃ 수리비 ┃
┃을 통지하니, 다음 각호의 서류를 구비하여 배상금지급 해당 행정청인 ┃
┃ 에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃1. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 가. (용양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2통 ┃
┃ 나. 사전지급결정서정본 1통 ┃
┃ ┃
┃2. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 가. 제1호에 규정된 서류 ┃
┃ 나. 신청인의 인감증명서 2통 ┃
┃ 다. 신청인이 미성년자인 경우 – 법정대리인의 인감증명서 2통 ┃
┃ 라. 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통 ┃
┃ ┃
┃첨 부 : 1. 사전지급결정서정본 1통 ┃
┃ 2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 용지 2부. 끝 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제17호의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 사전지급결정통지서 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 성 명 ┃
┃ ┃
┃ 주 소 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 귀하의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 기각결정 ┃
┃ ┃
┃ 되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 사전지급결정서 정본 1통. 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ○○지구배상심의회 위원장 (인) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제18호서식] (앞 면)
□ 요양비
□ 장례비 사전지급청구서
□ 수리비
귀하
○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의
지급을 청구합니다.
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 사건번호 │ 배심 년 제 호 ┃
┠─────┼───────────┬───────────────────┨
┃ 요 양 비 │ 원│ ┃
┠─────┼───────────┤ ┃
┃ 장 례 비 │ 원│ 계 원 ┃
┠─────┼───────────┤ ┃
┃ 수 리 비 │ 원│ ┃
┠─────┼─────┬─────┼───────────────────┨
┃ │ │ 은 행 명 │ ┃
┃ │ ├─────┼───────────────────┨
┃ 지급방법 │ 계좌입급 │ 계좌번호 │ ┃
┃ │ ├─────┼───────────────────┨
┃ │ │ 예 금 주 │ ┃
┃ ├─────┼─────┴───────────────────┨
┃ │ 직접지급 │ 지출관으로부터 직접 수령 ┃
┗━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
비고 : 지급방법란은 희망하는 항목에 ○로 표시하고 그에 해당되는 빈칸은 정확
히 기입하여 주십시오.
첨부 : 1. 신청인이 직접 청구하는 경우
가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2통
나. 사전지급결정서 정본 1통
2. 대리인이 청구하는 경우
가. 제1호에 규정된 서류
나. 신청인의 인감증명서 2통
다. 신청인이 미성년자인 경우 : 법정대리인의 인감증명서 2통
라. 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통
년 월 일
청구인 (인)
전화번호 :
※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 신청인이 1인 이상으로서 대리인에게 지급청구를
위임할 때에는 뒷면에 기재합니다.
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 사전지급청구위임장 ┃
┃┌────┬──────────────────────────────┐┃
┃│ 순 위 │ 신 청 인 표 시 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 1 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 2 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 (인) 직업 │┃
┃│ 6 │주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │주소 피해자와의 관계 │┃
┃└────┴──────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비고 : 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (인) ┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구 ┃
┃ 하도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구 ┃
┃ 하도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제19호서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 심 의 결 과 보 고 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────────┬────────────────────┨
┃ │ 국 가 │ 지 방 자 치 단 체 ┃
┃ 배상책임 ├──────────┼────────────────────┨
┃ 유 무 │ □ 책임있다 │ □ 책임있다 ┃
┃ │ □ 책임없다 │ □ 책임없다 ┃
┠─────┼──────────┼─────┬──────────────┨
┃ │□ ％로 한다. │ │□ ％로 한다. ┃
┃ 과실상계 │ │ 손익상계 │ ┃
┃ │□ 하지 아니한다. │ │□ 하지 아니한다. ┃
┠─────┼───────┬──┴─┬───┴──┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ 요양비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 사전지급 ├───────────────────────┨
┃ 사전지급 │ │ 장례비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 내 역 ├───────────────────────┨
┃ 내 역 및 │ │ 수리비 20 . . . 원지급 ┃
┃ ├─────┼───────────────────────┨
┃ 추인여부 │ 사전지급 │□ 사전지급을 추인한다. ┃
┃ │ 추인여부 │□ 사전지급을 추인하지 아니한다. ┃
┠────┬──┴────┬┴────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ 비 고 ┃
┃ 배 │ │ │ │ ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼─── ─────────── ┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
[별지 제20호서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배 상 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────┬──────┬─┬─────┬─┬───────┨
┃ │ 국 가 │지방자치단체│과│□ %로 │손│□ %로 ┃
┃ 배상책임 ├──────┼──────┤실│ 한다 │익│ 한다 ┃
┃ 유 무 │□ 책임있다 │□ 책임있다 │상│□ 하지 │상│□ 하지 ┃
┃ │□ 책임없다 │□ 책임없다 │계│ 아니한다 │계│ 아니한다 ┃
┠─────┼──────┴──────┴─┴─────┴─┴───────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ 요 양 비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 사 전 지 급 ├───────────────────────────┨
┃ │ 장 례 비 20 . . . 원지급 ┃
┃ 금 액 ├───────────────────────────┨
┃ │ 수 리 비 20 . . . 원지급 ┃
┠────┬────┴──┬─────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ 지 급 액 ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ ┃
┃ 배 │ │ │ │(인용액 – 사전지급금액) ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○○○ 배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임.
[별지 제20호의2서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배 상 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┠─────┬───────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식 ┃
┃ │ (신청인표시표)에 기재한다. ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 주 문 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────────────────────────────┨
┃ │피해자 성명 : ┃
┃ │피해자 주민등록번호 : ┃
┃ │피해자 주소 : ┃
┃ 사고상황 │피해자 직업 : ┃
┃ │사고발생일시 : ┃
┃ │사고발생장소 : ┃
┃ │가해자 소속 직위 성명 성별 ┃
┃ │사 고 내 용 : ┃
┠─────┼──────┬──────┬─┬──────┬─┬──────┨
┃ │ 국 가 │지방자치단체│과│□ %로 │손│□ %로 ┃
┃ 배상책임 ├──────┼──────┤실│ 한다 │익│ 한다 ┃
┃ 유 무 │□ 책임있다 │□ 책임있다 │상│□ 하지 │상│□ 하지 ┃
┃ │□ 책임없다 │□ 책임없다 │계│ 아니한다 │계│ 아니한다 ┃
┠─────┼──────┴──────┴─┴──────┴─┴──────┨
┃ │ ┃
┃ 결정이유 │ ┃
┃ │ ┃
┠─────┼───────┬────┬──────┬───┬───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 사고와 │ 내 역 │지급관서│ 액 수 │일 자│배상과의 관계 ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 관련 되어├───────┼────┼──────┼───┼───────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ 받은 금액│1. │ │ │ │ ┃
┃ │2. │ │ │ │ ┃
┃ │3. │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ │ 요양비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 사전지급 ├───────────────────────┨
┃ 사전지급 │ │ 장례비 20 . . . 원지급 ┃
┃ │ 내 역 ├───────────────────────┨
┃ 내 역 및 │ │ 수리비 20 . . . 원지급 ┃
┃ ├─────┼───────────────────────┨
┃ 추인여부 │ 사전지급 │□ 사전지급을 추인한다. ┃
┃ │ 추인여부 │□ 사전지급을 추인하지 아니한다. ┃
┠────┬──┴────┬┴────┬─────┬────────────┨
┃ │ │ │ │ 지 급 액 ┃
┃ │ 배상내역 │ 신 청 액 │ 인 용 액 │ ┃
┃ 배 │ │ │ │(인용액 – 사전지급금액) ┃
┃ 상 ├───────┼─────┼─────┼────────────┨
┃ 액 │ 1. 요 양 비 │ │ │ ┃
┃ 인 │ 2. 휴업배상 │ │ │ ┃
┃ 용 │ 3. 장해배상 │ │ │ ┃
┃ 내 │ 4. 유족배상 │ │ │ ┃
┃ 역 │ 5. 장 례 비 │ │ │ ┃
┃ │ 6. 재산손해 │ │ │ ┃
┃ │ 7. 위 자 료 │ │ │ ┃
┃ │ 계 │ │ │ ┃
┠────┼───────┼─────┴──┬──┴────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ 신청인 성명 │ 비 율 │ 지 급 액 ┃
┃ 상속비 │ │ │ ┃
┃ 지급액 ├───────┼────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
년 월 일
○○지구배상심의회
위원장 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
위 원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임.
[별지 제21호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상결정통지서 ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃사건번호 : 배심 년 제 호 ┃
┃성 명 : ┃
┃주 소 : ┃
┃ ┃
┃ 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 ┃
┃아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃1. 배상결정에 동의할 경우 ┃
┃ 배상금지급 해당 행정청인 에 다음 서류를 구비하여 배상금 ┃
┃ 지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ (2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 규정된 서류 ┃
┃ (2) 신청인의 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 신청인이 미성년자인 경우 : 법정대리인의 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 및 대리인의 인감증명서 각 2통 ┃
┃ 다. 비 고 ┃
┃ (1) 예금계좌에 입금을 원하는 경우에는 은행명ㆍ계좌번호ㆍ예금주 등 필 ┃
┃ 요한 사항을 동의 및 청구서 또는 별지에 기재하여 제출하시기 바랍니 ┃
┃ 다. ┃
┃ (2) 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결 ┃
┃ 을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판 ┃
┃ 결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.┃
┃ ┃
┃2. 배상결정에 부동의할 경우 ┃
┃ 부동의서 1통을 작성하여 2월 이내에 배상금지급 해당 행정청에 제출하시기 ┃
┃ 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃첨부 : 1. 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 2. 동의 및 청구서 용지 2통 ┃
┃ 3. 부동의서 용지 1통 끝. ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제22호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ ○○○○배상심의회 ┃
┃ (전화번호) ┃
┃ ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ 수 신 발 신 배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ 참 조 └─┘ ┃
┃ 제 목 배상결정 통보 ┃
┃ ┃
┃┌──────┬────────────────────────────┐┃
┃│ 사 건 번 호│ 배심 년 제 호 │┃
┃├──────┼───────┬──────┬─────────────┤┃
┃│ 신 청 인 │ │ 대 리 인 │ │┃
┃└──────┴───────┴──────┴─────────────┘┃
┃ ┃
┃1. 위 배상신청 사건에 대하여 배상결정서 등본과 같이 배상결정하였음을 통보 ┃
┃ 합니다. ┃
┃2. 신청인에게 이미 배상결정서 정본을 송부하여 동 배상결정에 동의할 때에는 ┃
┃ 아래 서류를 구비하여 귀 기관에 지급청구(부동의시는 부동의서 제출)하도 ┃
┃ 록 하였으니 지급청구시에는 이를 검토하여 법정기간(국가배상법 제15조제2 ┃
┃ 항 및 동법시행령 제24조 참조)내에 지급하도록 하시고, 그 결과(부동의 포 ┃
┃ 함)를 지체없이 당해 지구배상심의회에 회보하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ┃
┃ 아 래 ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ (2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ (1) 가목에 기재된 서류 ┃
┃ (2) 신청인 인감증명서 2통 ┃
┃ (3) 대리인 인감증명서 2통 ┃
┃ (4) 대리권을 증명하는 위임장 2통 ┃
┃ 다. 비고 ┃
┃ 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확 ┃
┃ 정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정┃
┃ 판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 배상결정서 등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종)70g/㎡)
[별지 제23호서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 동의 및 청구서 ┃
┃ ┃
┃ 귀하 ┃
┃1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다. ┃
┃2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받고자 합니다. ┃
┃3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 ┃
┃ 아니하겠습니다. ┃
┃ ┃
┃┌────┬────────────────┬────┬────────┐┃
┃│사건번호│ 배심 년 제 호│결정일자│ │┃
┃├────┼────────────────┴────┴────────┤┃
┃│결정주문│ │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│ │주민등록번호 : │┃
┃│신 청 인│주소 : │┃
┃│ │피해자와의 관계 : │┃
┃│ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 1인 이상으로서 대리인에게 지│┃
┃│ │ 급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재합니다. │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│피 해 자│ │┃
┃│ │주소 : │┃
┃├────┼──────────────────────────────┤┃
┃│ │성명 : │┃
┃│가 해 자│ │┃
┃│ │소속 : │┃
┃├────┼────┬────┬────────────────────┤┃
┃│ │ │은 행 명│ │┃
┃│ │ ├────┼────────────────────┤┃
┃│ │계좌입금│계좌번호│ │┃
┃│지급방법│ ├────┼────────────────────┤┃
┃│ │ │예 금 주│ │┃
┃│ ├────┼────┴────────────────────┤┃
┃│ │직접지급│ 지출관으로부터 직접수령 │┃
┃├────┼────┴─────────────────────────┤┃
┃│ │1. 3. │┃
┃│첨부서류│ │┃
┃│ │2. 4. │┃
┃└────┴──────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비 고 : ┃
┃ ┃
┃ ● 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정 ┃
┃ 확히 기입하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ● 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금 지급의 확 ┃
┃ 정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정 ┃
┃ 판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다. ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 청구인 (인) ┃
┃ ┃
┃ 전화번호 ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
───────────────
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상금지급청구위임장 ┃
┃ ┃
┃┌───┬───────────────────────────────┐┃
┃│순 위│ 신 청 인 표 시 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 1 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 2 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 3 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 4 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 5 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃├───┼───────────────────────────────┤┃
┃│ │ 성 명 (인) 직 업 │┃
┃│ 6 │ 주민등록번호 전화번호 │┃
┃│ │ 주 소 피해자와의 관계 │┃
┃└───┴───────────────────────────────┘┃
┃ ┃
┃ 비고 : 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (인) ┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구하 ┃
┃ 도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급청구하 ┃
┃ 도록 위임하고 위와 같이 날인합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제25호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 재 심 신 청 서 ┃
┃ ┃
┠──────┬──────────────────────────────┨
┃ │성 명 : ┃
┃ │주민등록번호 : ┃
┃ │주 소 : ┃
┃ 신 청 인 │직 업 : ┃
┃ │피해자와의 관계 : ┃
┃ │위 신청인 대리인 : ┃
┃ │ ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표 ┃
┃ │ 시표)에 기재합니다. ┃
┠──────┼───┬──────────────────────────┨
┃ │주 소│ ┃
┃ 대 리 인 ├───┼──────────────────────────┨
┃ │성 명│ (인) ┃
┠──────┼───┴──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃재심신청이유│ ┃
┃ │ ┃
┠──────┼──────────────────────────────┨
┃이 사고와 관│ ┃
┃련하여 이미 │ ┃
┃지급받은 │ ┃
┃금액 및 종류│ ┃
┠──────┴──────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 국가배상법 제15조의2제1항의 규정에 의하여 ○○지구배상심의회 년 ┃
┃ ┃
┃ 제 호 사건에 대한 년 월 일자 (기각) (각하) 결정에 대하여 ┃
┃ ┃
┃ 재심을 신청합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 본부 ┃
┃ 배상심의회위원장 귀하 ┃
┃ 특별 ┃
┠────────────────────────────────┬────┨
┃ │수 수 료┃
┃ 구비서류 : ├────┨
┃ │없 음┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제25호의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 환 송 결 정 서 ┃
┃ ┃
┠────┬──────────────┬───┬─────────────┨
┃ │ 재심 년 제 호 │ │성 명 ┃
┃사건번호│ │피해자│주민등록번호 ┃
┃ │ 배심 년 제 호 │ │직 업 ┃
┠────┼──────────────┴───┴─────────────┨
┃ │성 명 외 명 ┃
┃신 청 인│주민등록번호 ┃
┃ │주 소 ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃주 문│위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 환송한다. ┃
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃사건개요│ ┃
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────────┨
┃ │1. 본건 신청사건을 국가배상법 제15조의2제4항의 규정에 의하여 지 ┃
┃이송이유│ 구배상심의회에 환송한다. ┃
┃ │2. 본건 신청사건을 국가배상법 제15조의2제5항의 규정에 의하여 지 ┃
┃ │ 구배상심의회에 환송한다. ┃
┠────┴────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ○○배상심의회 ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ 위원 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
[별지 제25호의3서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 환송결정통지서 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 20 . . . ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 재심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ ( 배심 년 제 호) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 귀하가 년 월 일 제출한 재심신청사건은 별첨 환송결정서 정본 ┃
┃ ┃
┃ 과 같이 ○○지구배상심의회로 환송하였기에 통지합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 첨 부 : 환송결정서 정본 1통 ┃
┃ ┃
┃ ┌─┐ ┃
┃ ○○배상심의회 위원장 │인│ ┃
┃ └─┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제28호서식]
배상신청사건처리대장
──────────
┏━┯━┯━┯━┯━━┯━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━┯━━┯━┯━┯━┯━━┓
┃사│접│ │ │가해│사│ │ │ 지구심 │ 본부심ㆍ │결제│ │구│재│소│ ┃
┃ │ │신│피│자 (│ │ │ │ │ │통지│동의│ │ │제│ ┃
┃건│수│ │ │소속│고│신 청 액│사전지급│ 심의ㆍ결정 │ 특배심 결정│일자│ ㆍ │상│심│기│ ┃
┃ │ │청│해│ ㆍ │ │ │ ├──┬───┼──┬───┼──┤부동│ │ │ │비고┃
┃번│일│ │ │성명│유│(내역별)│(내역별)│ │결과( │ │결과( │결정│ 의 │관│신│여│ ┃
┃ │ │인│자│ ) │ │ │ │일자│내역별│일자│내역별│통보│기타│ │ │부│ ┃
┃호│자│ │ │ │형│ │ │ │) │ │) │기관│ │계│청│ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼─┼─┼─┼──┼─┼────┼────┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼─┼──┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━┛
420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
주 : 비고란에는 위원장이 사전지급여부를 결정한 경우에 위원회의 사전지급추인여부를 기재한다.
[별지 제29호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상심의회 회의록 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년도 제 회 배상심의회 회의 ┃
┃ 일 시 년 월 일 시 장소 : ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 신 청 인 외 인 ┃
┃ ┃
┃ 대리인 변호사 ┃
┃ ┃
┃ 출석인원 및 의견요지 ┃
┃ ┃
┠───────┬─────┬─────┬─────────┬───────┨
┃ 구 분 │ 성 명 │ 직 위 │ 책임의성립여부 │ 배상범위 ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 장 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┼─────┼─────┼─────────┼───────┨
┃ 위 원 │ │ │ │ ┃
┠───────┴─────┴─────┴─────────┴───────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ ┃
┃ 간 사 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
주 : 이 서식은 본부배상심의회 및 특별배상심의회에서 사용한다.
[별지 제29호의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃ 배상심의회 회의록 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년도 제 회 배상심의회 회의 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 일 시 년 월 일 시 장소 : ┃
┃ ┃
┃ 사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃ ┃
┃ 신 청 인 외 인 ┃
┃ ┃
┃ 대리인 변호사 ┃
┃ ┃
┃ 출석인원 및 의견요지 ┃
┃ ┃
┠─────┬───┬───┬────┬────┬─────┬───────┨
┃ 구 분 │성 명│직 위│사전지급│사전지급│ 책임의 │ 배상범위 ┃
┃ │ │ │여 부│추인여부│ 성립여부 │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃위 원 장│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┨
┃ 위 원│ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 위원장 (인) ┃
┃ ┃
┃ 간 사 (인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용한다.
210㎜×297㎜
(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제30호서식]
배상결정사건부
┏━━━━━━━┯━━┯━┯━┯━━┯━┯━━┯━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━┯━┓
┃ │ │ │ │ │사│신청│사전│ 지구심 │ 본 부 심 │ │ ┃
┃ 사건번호 │ │신│피│가해│ │ │ │ 심 의 │ (특배심) │결정│비┃
┃ │접수│ │ │자( │고│내역│지급│ 결 과 │ 결 정 │ │ ┃
┠───┬───┤ │청│해│소속│ │ │ ( ├─┬──┼─┬──┬──┤통지│ ┃
┃본부심│ │일자│ │ │ ㆍ │유│ 및 │내역│일│내역│일│처리│내역│ │ ┃
┃ │지구심│ │인│자│성명│ │ │ 별 │ │ 및 │ │ │ 및 │일자│고┃
┃특배심│ │ │ │ │ ) │형│금액│ ) │자│금액│자│구분│금액│ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━┷━━┷━┷━┷━━┷━┷━━┷━━┷━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┛
420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
[별지 제31호서식]
재심신청사건처리대장
───────────
┏━━━━━━━┯━━┯━┯━┯━━┯━┯━━┯━━┯━━━━┯━━┯━━┯━┓
┃ │ │ │ │ │사│신청│사전│ 재 심 │ │ │ ┃
┃ 사건번호 │ │신│피│가해│ │ │ │ │결정│담당│비┃
┃ │접수│ │ │자( │고│내역│지급│ 결 정 │ │ │ ┃
┠───┬───┤ │청│해│소속│ │ │ ( ├─┬──┤통지│ │ ┃
┃본부심│ │일자│ │ │ ㆍ │유│ 및 │내역│일│내역│ │ │ ┃
┃ │지구심│ │인│자│성명│ │ │ 별 │ │ 및 │일자│간사│고┃
┃특배심│ │ │ │ │ ) │형│금액│ ) │자│금액│ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼──┼─┼─┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━┷━━┷━┷━┷━━┷━┷━━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┛
420㎜×297㎜
(보존용지(1종) 70g/㎡)
[일부개정]
◇개정이유 및 주요골자
국가배상법(2001. 12. 29, 법률 제6310호) 및 동법시행령(2000. 12. 30, 대통령령 제17097호)의 개정으로 지구심의회 위원장의 요양비 등의 사전지급결정 및 배상신청사건에 대한 각하결정제도 등이 도입됨에 따라 그 시행을 위하여 필요한 서식 등을 정비하는 한편, 기타 현행 규정의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.